Mandat de prélèvement SEPA(annulé)

Mandat de prélèvement SEPA

En signant ce formulaire de mandat, vous autorisez SUPADOM à envoyer des instructions à votre banque pour débiter votre compte, et votre banque à débiter votre compte conformément aux instructions de SUPADOM.
Vous bénéficiez du droit d’être remboursé par votre banque selon les conditions décrites dans la convention que vous avez passée avec elle. Toute demande de remboursement doit être présentée dans les 8 semaines suivant la date de débit de votre compte. Vos droits, concernant le présent mandat, sont expliqués dans un document que vous pouvez obtenir auprès de votre banque.

Informations sur le titulaire du compte à débiter

(à compléter en lettres MAJUSCULES)

J'approvisionne mon compte pour m'assurer que ma banque acceptera bien les prélèvements ordonnés par SUPADOM. En cas de rejet de mon fait ou de celui de ma banque, je serai facturé par SUPADOM des frais de rejet.

Je joins mon RIB ou RIP à ce formulaire

(*) : informations obligatoires. En l’absence de l’une d’elles, votre demande vous sera retournée.

Pour le compte de

SUPADOM

Prélèvements automatiques

4 rue Dunois

75013 Paris

Identifiant créancier SEPA : FR43ZZZ85522B

Tél. +33 1 850 897 00

Signé à :

Le :